Voornaam *Geboortedatum *Geslacht *ManVrouwIk geef dit liever niet opAchternaam Email *Inkomsten 1 Ik heb geen inkomsten, ik heb hoge en groeiende schulden.2 Ik heb onvoldoende inkomsten om mijn rekeningen te betalen / mijn schulden groeien of op korte termijn ga ik in de schulden komen / Ik ben bezig met bewindvoering maar dit is nog niet gestart / ik heb reeds bewindvoering maar kom niet rond van het weekgeld wat ik krijg van mijn bewindvoerder3 Ik kom rond van met mijn financiën. </br>Bewindvoering is getart en loopt, ik krijg inmiddels weekgeld.4 Komt aan basis behoeften tegemoet zonder uitkering; heeft schulden in eigen beheer en deze verminderen5 Inkomsten zijn voldoende, goed financieel beheer; heeft inkomen en mogelijkheid om te sparenDagbesteding & Werk 1 Geen dagbesteding en veroorzaakt overlast2 Geen dagbesteding maar geen overlast3 Laagdrempelige dagbesteding/ arbeidsactivering4 Hoogdrempelige dagbesteding/ arbeidstoeleiding of seizoensgebonden werk en/ of volgt opleiding voor startkwalificatie5 Vast werk of volgt opleiding hoger dan startkwalificatieHuisvesting 1 Ik ben op dit moment dakloos / Ik zit in de nachtopvang / Ik verblijf bij FFwonen of een andere tijdelijke opvang2 Voor wonen ongeschikte huisvesting en/of huidige huur/ hypotheek is niet betaalbaar, dreigende huisuitzetting3 In veilige, stabiele huisvesting maar slechts marginaal toereikend, in onderhuur; nietautonome huisvesting4 Huishouden heeft veilige, toereikende huisvesting; (huur)contract met bepalingen; gedeeltelijk autonome huisvesting5 Huishouden heeft veilige, toereikende huisvesting; regulier (huur)contract, autonome huisvestingGezinsrelaties 1 Sprake van huiselijk geweld, kindermishandeling of vewaarlozing2Leden van het gezin gaan niet goed met elkaar om, potentieel huiselijk geweld, kindermishandeling of verwaarlozing3 Leden van het gezin erkennen problemen en proberen negatief gedrag te veranderen.4 Relationele problemen tussen leden van het gezin zijn niet (meer) aanwezig5 Communicatie tussen gezinsleden is consistent open; gezinsleden ondersteunen elkaarGeestelijke gezondheid 1 Een gevaar voor zichzelf of anderen, terugkerende suïcideideatie; ernstige moeilijkheden in het dagelijks leven door psychische problemen2 Terugkerende geestelijke gezondheidsproblemen die het gedrag kunnen beïnvloe den, maar geen gevaar voor zichzelf/anderen; aanhou dende functioneringsproblemen door psychische symptomen3 Milde symptomen kunnen aan wezig zijn maar zijn voorbij gaand; enkel matige functioneringsmoeilijkheden door psychische problemen; behandeltrouw is minimaal4 Minimale symptomen die voorspelbare reactie zijn op stressoren in het leven; marginale beperking van functioneren; goede behandeltrouw5 Symptomen zijn afwezig of zeld zaam; goed of superieur functioneren in een groot aantal diverse activiteiten, niet meer dan de dagelijkse beslommeringen of zorgenFysieke gezondheid 1 Heeft direct medische aan dacht nodig; een noodgeval/ kritieke situatie.2 Een (direct/ chronische) medische aandoening die regelmatige behandeling vereist en die op dit moment niet behandeld wordt en matige beperking van (lichamelijke) activiteiten tgv een lichamelijk gezondheidpro bleem_3 Een (chronische) medische aandoening wordt behandeld; behandeltrouw is echter minimaal en de lichamelijke gezondheidproblemen leiden tot een lichte beperking in mobiliteit en activiteit.4 Erkent behoefte aan hulp voor de (chronische) medische aandoening; goede behandeltrouw_5 Er zijn geen directe of voortdurende medische problemenVerslaving 1 Voldoet aan criteria voor ernstig misbruiW verslaving; resulterende problemen zijn zo ernstig dat institutionalisering of hospitalisatie noodzakelijk kan zijn.2 Voldoet aan criteria voor verslaving; preoccupatie met gebruiken en/of bemachtigen van middelen; afkick- of afkick- ontwijkend gedrag zichtbaar; gebruik resulteert in ontwijken of verwaarlozen van essentiële activiteiten van het dagelijks leven.3 Gebruik binnen de laatste 6 maanden; aanwijzingen voor aan middelengebruik gerelateerde sociale; werkgerelateerde, emotionele of fysieke problemen; gebruik interfereert niet met essentiële activiteiten van het dagelijks leven, behandeltrouw is minimaal4 Cliënt heeft gedurende de laatste 6 maanden gebruikt maar er zijn geen sociale, werkgerelateerde, emotioneIe of fysieke problemen ten gevolge van het gebruik zichtbaar; geen aantoonbaar voortdurend of gevaarlijk middelengebruik, goede behandeltrouw.5 Geen middelengebruik/ misbruik in de laatste 6 maandenADL - vaardigheden 1 Ernstige beperkingen op alle of bijna alle gebieden van zelfzorg en complexe vaardigheden.2 Belangrijk probleem op één of meer gebieden van zelfzorg (eten; wassen, aankleden, naar toilet gaan) en belangrijk onvermogen tot het uitvoeren van meerdere complexe vaardigheden.3 Voorziet in de meeste maar niet alle basis behoeften van het dagelijks leven; de zelfzorg is op peil; maar belangrijk onvermogen tot uitvoeren van één of meerdere complexe vaardigheden.4 Voorziet in alle basis behoeften van het dagelijks leven; alleen ondergeschikte problemen (bijvoorbeeld slordig zijn, gedesorganiseerd)5 Geen problemen van deze aard; goed in staat op alle gebieden te functioneren.Sociaal netwerk 1 Gebrek aan noodzakelijke steun van familie/vriendem Geen contacten buiten eventuele foute vriendenkring. Ernstig en kommervol sociaal isolement wegens onvermogen tot communiceren met anderen en/ of wegens terug trekken uit sociale relaties.2 Familie/vrienden hebben niet de vaardigheden/ financiële mogelijkheden om te helpen. Nauwelijks contacten buiten eventuele foute vrienden kring Blijvend, belangrijk probleem als gevolg van actief of passief terugtrekken uit sociale relaties3 Enige steun van familie/vrienden Enige contacten buiten eventuele foute vriendenkring_ Duidelijk probleem in maken of onderhouden van ondersteunende relaties4 Voldoende steun van familie/vriendem Weinig contacten met eventuele foute vrienden.5 Gezond sociaal netwerk Geen foute vriendenMaatschappelijke participatie 1 Niet van toepassing door crisissituatie, in 'overlevingsmodus'2 Maatschappelijk geiSoleerd en/of geen sociale vaardigheden en/of gebrek aan motivatie om deel te nemen3 Nauwelijks participerend in maatschappij; gebrek aan vaardigheden om betrokken te raken4 Enige maatschappelijke participatie (bijv. adviesgroep, steungroep) maar er zijn hindernissen zoals mobiliteit, discipline, of kinderopvang5 Actief participerend in de maatschappijJustitie 1 Zeer regelmatig (maandelijks) contact met politie / justitie. / Openstaande zaken waar ik nog voor moet voorkomen2 Regelmatig (meerdere keren per jaar) contact met politie/justitie. Lopende zaken3 Incidenteel contact met politie/justitie_ Geen lopende zaken4 Zelden contact met politie/ justitie Strafblad.5 Geen contact met politie / justitie / Ik heb geen strafbladCommentVerzenden
